Inschrijven nieuwe patiënt Mijn gegevensAanhefDhr.Mevr.Voorletters*VoornaamAchternaam*Geboortedatum* Burgerservicenummer*HuisartsContactgegevensPostcode*Straat*Huisnummer*Plaats*Mobiel telefoonnummerTelefoonnummer*E-mailadres Medicatieoverdracht Geeft u toestemming voor overdracht van uw medicatiegegevens en labwaarden? Medicatiegegevens*JaNeeLabwaardenJaNeeVia het LSPLSP is de afkorting voor het Landelijk Schakel Punt. Via het LSP stelt de apotheek uw medicatiegegevens beschikbaar zodat andere zorgverleners, in het kader van uw behandeling, de gegevens kunnen opvragen. Op de website www.volgjezorg.nl vindt u meer informatie hierover.Via het LSP?JaNeeGeeft uw toestemming om uw gegevens op te vragen bij uw vorige apotheek?JaNeeNaam vorige apotheek*Plaats vorige apotheek*Geeft u toestemming om uw medicatiehistorie door ons te laten opvragen bij uw vorige apotheek?*selecteerJaNeeNiet van toepassingBelangrijke gegevens / opmerkingenGebruikt u geneesmiddelen?*JaNeeVul hier het geneesmiddel, de sterkte en het gebruik in:*Bent u bekend met (geneesmiddel)allergieën?*JaNeeVul hier uw (geneesmiddel)allergie in en evt de symptomen van de allergie:*Bent u bekend met bepaalde ziektebeelden?*JaNeeVul hier het ziektebeeld in:*Zijn er nog bijzonderheden?*JaNeeVul hier uw bijzonderheden in:*Opmerkingen Dit iframe bevat de logica vereist om AJAX mogelijk gemaakte Gravity Forms te verwerken.
