Inschrijven nieuwe patiënt Mijn gegevensAanhef Dhr. Mevr. Voorletters* Voornaam Achternaam* Geboortedatum* DD dash MM dash JJJJ Burgerservicenummer* Huisarts ContactgegevensPostcode* Straat* Huisnummer* Plaats* Mobiel telefoonnummer* E-mailadres Medicatieoverdracht Geeft u toestemming voor overdracht van uw medicatiegegevens en labwaarden? Medicatiegegevens* Ja Nee Geeft u toestemming om uw medicatiehistorie door ons te laten opvragen bij uw vorige apotheek?*selecteerJaNeeNiet van toepassingNaam vorige apotheek* Plaats vorige apotheek* Labwaarden* Ja Nee Via het LSPLSP is de afkorting voor het Landelijk Schakel Punt. Via het LSP stelt de apotheek uw medicatiegegevens beschikbaar zodat andere zorgverleners, in het kader van uw behandeling, de gegevens kunnen opvragen. Op de website www.volgjezorg.nl vindt u meer informatie hierover.Via het LSP?* Ja Nee Belangrijke gegevens / opmerkingenGebruikt u geneesmiddelen?* Ja Nee Vul hier het geneesmiddel, de sterkte en het gebruik in:*Bent u bekend met (geneesmiddel)allergieën?* Ja Nee Vul hier uw (geneesmiddel)allergie in en evt de symptomen van de allergie:*Bent u bekend met bepaalde ziektebeelden?* Ja Nee Vul hier het ziektebeeld in:*Zijn er nog bijzonderheden?* Ja Nee Vul hier uw bijzonderheden in:*Opmerkingen
